Kdo má vystavovat pracovní neschopnost?
12. října 2022
Zjištění infekce Helicobacter pylori v naší ordinaci
25. února 2023
Monkeypox, opičí neštovice
Virologie
Původcem opičích neštovic jsou DNA viry z čeledi Poxviridae, rod Orthopoxvirus. Patří sem taky virus varioly (pravých neštovic), virus vakcinie (užívaný jako očkování proti variole) a virus kravských neštovic. Je třeba upozornit, že výše zmíněné poxviry a opičí neštovice nemají virologicky nic společného s planými neštovicemi (varicelou), které jsou vyvolány herpetickým virem varicella zoster (VZV). Podobné jsou jen projevy – vyrážka s „neštovičkami“, tedy se zkalenými puchýřky. U planých neštovic je zdrojem a rezervoárem infekce člověk a jde o velmi časté, celosvětově se vyskytující onemocnění převážně dětského věku. Virus byl objeven v roce 1958 u opic ve výzkumné stanici, proto byl zvolen název onemocnění monkeypox a původce označen za virus opičích neštovic. První případ u člověka byl popsán v roce 1970 v Demokratické Republice Kongo.
Přenos
Zdrojem je zvíře, většinou hlodavec, ve střední a západní Africe se uplatňují například veverky (Funisciurus a Heliosciurus), gambijské krysy (Cricetomys gambianus) nebo plši (Graphiurus spp.), případně primáti. Člověk se nakazí úzkým kontaktem se sekrety zvířete přes poškozenou kůži (drobné oděrky, pokousání, poškrábání), potřísněním sliznic nebo kapénkovým přenosem dýchacími cestami. Popsané jsou nákazy při přípravě a konzumaci masa divokých zvířat („bushmeat“). Je možný také nepřímý přenos kontaminovanými předměty (např. podestýlkou).
Mezilidský přenos je možný, ale není snadný; dosud proto nebyl tak významný, jako u jiných „neštovičných virů“. Dochází k němu zejména přímým kontaktem s infekčním materiálem z kožních a slizničních lézí. Méně rizikový je přenos respiračními kapénkami – na krátkou vzdálenost (face to face). a po delší expozici. Možná je také nákaza kontaminovanými předměty (prádlo, sexuální pomůcky). U aktuálního výskytu v Evropě se jedná převážně o přenos pohlavním stykem, často u mužů majících sex s muži.
Výskyt
Opičí neštovice se vyskytují ve střední a západní Africe, endemickou oblastí je zejména Demokratická Republika Kongo, kde je od roku 2005 hlášeno více než 1000 suspektních případů ročně. Další endemické země v oblasti jsou Nigérie, Kamerun a Středoafrická republika. Případy na jiných kontinentech (např. USA, Singapur, Velká Británie, Izrael) se dosud objevovaly v důsledku zavlečení z Afriky nakaženou osobou (opakovaně doloženo při cestách z Nigerie) nebo od importovaného zvířete (gambijská krysa v ZOO shopech). V roce 2003 byl popsán výskyt celkem 81 případů opičích neštovic v několika státech USA. Příčinou byl import infikovaných zvířat z Ghany, od kterých se nakazili američtí psouni prérioví (prairie dogs). Ti pak nakazili lidi – psouni jsou chování jako domácí mazlíčci.
Během tohoto amerického outbreaku nebyl prokázán mezilidský přenos a nikdo nezemřel. Od 7.5.2022 je hlášen výskyt opičích neštovic ve Velké Británii, Portugalsku, Španělsku a jiných evropských zemích (k 23.5.2022 také Belgie, Německo, Francie, Itálie, Švédsko, Nizozemí, Rakousko a Švýcarsko, celkem k tomuto datu v Evropě konfirmováno 89 případů). 24.5.2022 byl potvrzen první případ také v České republice. Převážně se jedná o osoby s negativní cestovatelskou anamnézou (resp. bez vazby na střední a západní Afriku) a bez kontaktu s předchozími případy, tedy s komunitním šířením. Dominuje přenos mezi muži majícími sex s muži při intimním kontaktu s infekčními kožními lézemi – při pohlavním styku, sdílením sexuálních pomůcek, kontaminovaným prádlem. Riziko mezilidského šíření bez blízkého kontaktu se považuje i nadále za nízké.
Projevy
Inkubační doba je v průměru 10 dnů, s rozptylem 5-21 dní. Klinické projevy: většina infekcí probíhá bez příznaků, klinicky patrné onemocnění začíná horečkou, bolestí hlavy, svalů a malátností (chřipkové příznaky), významné je zvětšení lymfatických uzlin, v prodromálním stádiu i souběžně s vyrážkou, v různých lokalizacích (krční uzliny, v podpaží, v tříslech, apod.) – tím se obraz liší od varioly i planých neštovic. Nejčastěji za 3 dny od začátku horeček se objevuje vyrážka.
Ta začíná na obličeji nebo na místě primární infekce (např. kolem genitálu či konečníku) a šíří se postupně na další části těla, včetně dlaní a plosek. Vyrážka má postupně několik stádií a vysévá se v průměru 12 dnů: skvrny, pupínky, puchýřky a puchýřky se zakaleným obsahem, strupy. U infekcí přenesených pohlavním stykem jsou četnější kožní projevy na genitálu a v okolí konečníku, proto by mohlo dojít k záměně se syfilis. Vyrážka silně svědí a po rozškrábání se může uplatnit bakteriální postižení. Pro varicelu (plané neštovice) je naopak typické, že vyrážka je na těle v různých fázích zároveň, tedy vedle sebe skrvny, pupínky, puchýřky i stroupky. Onemocnění trvá většinou 2-4 týdny.
Smrtnost se liší dle oblasti výskytu, v Africe je udávána 3,6 %, u osob neočkovaných proti pravým neštovicím dosahovala až 10 %, vyšší byla u dětí, mladých dospělých a těhotných žen. Naopak při výše zmíněném výskytu v USA v roce 2003 nezemřel nikdo. Západoafrický kmen monkeypox (který se nyní vyskytuje v Evropě) je spojen s méně závažným průběhem (smrtnost menší než 1 %) a nižším rizikem mezilidského přenosu, u středoafrického kmene je naopak pozorován závažnější průběh a významnější mezilidský přenos. Závažným až fatálním průběhem mohou být ohroženy osoby s těžkým primárním či sekundárními imunodeficitem včetně HIV/AIDS.
Léčba
Léčba je podle příznaků – léky proti teplotě, bolesti, na svědění, lokální ošetřování obdobné jako u planých neštovic (1% genciánová violeť k zaschnutí projevů, později promašťování). K léčbě orthopoxvirových infekcí včetně opičích neštovic je v EU autorizován pouze tecovirimat. V případě bakteriální superinfekce mohou být potřebná antibiotika.
Prevence
V endemické oblasti se omezí kontakt s rezervoárovými zvířaty a kontaminovanými předměty. Je třeba vyhýbat se rizikovému pohlavnímu styku – příležitostnému, nechráněnému, a s více partnery. Použití kondomu neposkytuje plnou ochranu proti nákaze opičími neštovicemi. Nakažlivost začíná již v prodromálním období a pokračuje do zaschnutí eflorescencí.
Očkování
Vakcína proti pravým neštovicím zkříženě chrání i proti neštovicím opičím (cca z 85 %). V Česku bylo očkování ukončeno v roce 1980, ochrana trvá více než 20 let a přestože klesá s časem, mohlo by zabránit závažnému průběhu opičích neštovic. Případné využití starších zásob vakcín nelze doporučit pro riziko závažných komplikací. Vakcína 3. generace MVA (Modified vaccinia Ankara) je obchodována pod názvem Imvanex (v EU) a Jynneos (v USA). Imvanex je od roku 2013 schválen EMA k prevenci pravých neštovic. Vakcína Jynneos je v USA navíc schválena také k prevenci opičích neštovic. Podává se ve 2 dávkách. Přeočkování je za 2 roky (u pracovníků v trvajícím profesionálním riziku nákazy).
Pro koho je ochrana očkováním vhodná?
Pre-expoziční profylaxe – rizikové chování zejména u:
- Osoby promiskuitní mající sex s více sexuálními partnery, včetně osob poskytujících sexuální služby
- Muži mající sex s muži (MSM) užívající Pre-Expoziční profylaxi (PrEP) HIV
- Osoby, u nichž bylo v posledních 6 měsících diagnostikováno pohlavně přenosné onemocnění
- Osoby, žijící s partnerem, který je HIV pozitivní
Post-expoziční profylaxe – epidemiologicky významné kontakty s osobou, která může mít Monkeypox:
- Osoby v epidemiologicky významném kontaktu s osobou s potvrzeným nebo suspektním případem opičích neštovic
Nejedná o očkování povinné, nýbrž doporučené, a tedy dobrovolné. Zájemce si jej platí sám. A kde se očkuje? Protože očkovacích látek není mnoho, je očkování soustředěno na tato pracoviště: kliniky infekčního lékařství: FN Ostrava, FN Motol, FN Plzeň, FN Brno, FN Bulovka, FN Olomouc, FN Hradec Králové, dále pak Ústřední vojenská nemocnice a Státní zdravotní ústav.
Pokud jste se poznali v některé z výše uvedených rizikových skupinách nebo si nejste jisti, kontaktujte nás pro konzultaci.
(Zdroj: Společnost infekčního lékařství ČLS JEP ČR)